El paciente Sr./Sra._____________________________________________, con DNI/NIE ______________,

En caso de pacientes menores o personas incapacitadas (Ley 41/2002)

Sr./Sra.______________________________________________________, con DNI/NIE ______________, en calidad de padre, madre o tutor legal.

Cumplimentando el presente documento, autoriza y presta su consentimiento para el tratamiento de los datos personales en los siguientes términos:

Responsable. El responsable del tratamiento es ANNA GERBOLES GALERA – C/ Tenor Masini, 53, 08028-Barcelona Email – info@okidilogopedia.com

Finalidad. La finalidad de la recogida de los datos es prestar los servicios solicitados de logopedia y/o psicología y su correspondiente gestión administrativa de acuerdo con lo que dispone el REGLAMENTO (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO, la Ley Orgánica 3/2018, LOPDGDD y la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica.

Otras finalidades. Si marca las casillas que se muestran a continuación, usted, acepta el tratamiento de sus datos para las siguientes finalidades:

SI / NO –  Autoriza y consiente la grabación de su imagen y voz como material a utilizar con motivos únicamente terapéuticos en beneficio del paciente.

SI / NO – Autoriza y consiente, para que la información que nos facilita pueda ser comunicada y contrastada con maestros/tutores (en caso de menores), y con aquellos profesionales del ámbito de la salud que puedan tener incidencia o sea de interés relevante para ofrecerle el tratamiento y la atención adecuados a sus necesidades.

SI / NO – Autoriza y da su consentimiento para hacer uso de WhatsApp como medio de información, comunicación, resolución de consultas y concertación de visitas con los profesionales del Centro. Puede consultar la política de privacidad de WhatsApp Inc. visitante www.whatsapp.com/legal/.

Legitimación. La base legal es la relación contractual de prestación de servicios de asistencia o tratamiento de tipo sanitario y el consentimiento del paciente o su representante legal.

Conservación de los datos. Los datos asociados a la historia clínica se conservarán cumpliendo con los plazos establecidos en las respectivas legislaciones autonómicas o, en su defecto, con los que establezca la Ley 41/2002 de Autonomía del paciente. Los datos administrativos se conservarán mientras el interesado sea paciente del centro y una vez finalizada la prestación del servicio, procederemos a bloquearlos en tanto se pudieran derivar responsabilidades del servicio ofrecido. El responsable, certifica que ha implementado las medidas técnicas y organizativas recogidas en el REGLAMENTO (UE) 2016/679 y a la Ley Orgánica 3/2018 LOPDGDD, con el objetivo de garantizar la seguridad e integridad de los datos de carácter personal incluidos en los ficheros al objeto de evitar su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado.

Destinatarios. En caso de que la prestación de nuestros servicios se haya de realizar con cargo a la entidad aseguradora del paciente o de la Seguridad Social, el paciente autoriza la comunicación de sus datos, incluidos los datos de salud, para gestionar adecuadamente la relación con estas entidades y permitir la facturación de los servicios prestados.

Derechos. En cualquier momento, usted puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitar el tratamiento de sus datos, oponerse al tratamiento, o ejercer el derecho a la portabilidad de los mismos. Todo ello, mediante escrito, acompañado de copia de documento oficial que le identifique, dirigido al RESPONSABLE. En caso de disconformidad con el tratamiento, también tiene derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos.